De manière générale les prestations de services à la personne ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale mais par d’autres aides financières : Le crédit d’impôt lié aux services à la personne, l’Allocation personnalisée d’Autonomie (APA), et la Prestation de Compensation du Handicap.
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La prise en charge de l’aide à domicile par la Sécurité sociale (CPAM)
Toutefois, dans certains cas, les prestations de services à la personne peuvent être prises en charge par la sécurité sociale.
En effet, l’Assurance Maladie apporte une aide financière aux personnes malades, en phase terminale de leur maladie. Dans ce cadre, il existe un dispositif d’aide pour la prise en charge des frais de « garde malade à domicile » au titre du Fonds national d’action sanitaire et sociale (FNASS).
Certaines agences Petits-fils sont conventionnées par la Sécurité Sociale pour des prestations d’aide à domicile dites de « garde malade à domicile ».
En conséquence, nos services d’aide à domicile peuvent être pris en charge par la sécurité sociale dans le cadre de cette prestation de « garde-malade à domicile », lorsque cette dernière s’effectue dans un contexte d’hospitalisation à domicile en « soins palliatifs » et dans les conditions exposées ci-dessous.
Qui a droit à la prise en charge d’une aide à domicile par la sécurité sociale ?
La prise en charge de la prestation de « garde-malade à domicile » par l’Assurance Maladie peut bénéficier à tous les assurés, sans condition d’âge, qui :
- sont affiliés au régime générale de la Sécurité sociale (CPAM) ou à une mutuelle (MG, MGEN, Mutuelles étudiantes etc.)
- disposent de ressources insuffisantes (le revenu fiscal de référence ne doit pas excéder un certain plafond) pour assumer seuls la charge d’une prestation de « garde-malade à domicile »
- sont pris en charge à domicile, ou substitut du domicile (EHPAD etc.) et suivis par une équipe mobile de soins palliatifs (EMSP), un réseau de soins palliatifs, une structure d’hospitalisation à domicile (HAD) ou éventuellement un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD).
Quelles sont les modalités de prise en charge de l’aide à domicile par la sécurité sociale ?
La prise en charge des services d’aide à domicile par l’assurance maladie est accordée par mesure individuelle, renouvelable, le cas échéant, sur avis du service médical de l’Assurance Maladie.
Elle est assurée à hauteur maximale de 90 % de la dépense engagée, dans la limite des taux horaires pratiqués par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), et dans la limite d’un plafond de :
- 3 000 € par personne et par mois, le plafond de ressources s’élevant à 25 000 € par an pour une personne seule et à 41 250 € par an pour un couple,
- 2 600 € par personne, si les ressources se situent entre 25 000 € et 37 500 € par an pour une personne seule, et entre 41 250 € et 50 000 € par an pour un couple.
Le plafond de ressources est majoré de 4 500 € par an et par personne à charge.
Comment est calculé le montant de la prise en charge par la CPAM ?
Le montant de la prise en charge par la CPAM pour l’aide à domicile dépend du type de soins, des prescriptions médicales et du statut de santé du bénéficiaire. Les soins infirmiers prescrits, notamment pour les patients en Affection de Longue Durée (ALD), sont pris en charge à 100 %.
En Hospitalisation à domicile (HAD), la CPAM couvre un forfait journalier incluant les soins et services d’accompagnement. Enfin, la Prestation de Compensation du Handicap (PCH), financée par les départements, complète la prise en charge pour les personnes handicapées.
Quelle prise en charge de la prestation de « garde-malade à domicile », dans le cadre de soins palliatifs ?
La prestation de « garde-malade à domicile », qui se définit exclusivement comme une aide ponctuelle et non une assistance continue, peut être prise en charge au titre du FNASS (fond national d’action sanitaire et social) pour permettre le maintien à domicile ou le retour à domicile d’une personne gravement malade et en fin de vie. Elle permet ainsi à l’entourage familiale d’une personne en phase terminale :
- de faire face à une situation temporaire difficile ;
- de pallier une absence momentanée pendant la journée, nuit, ou le week-end.
L’auxiliaire de vie assure une présence humaine auprès de la personne âgée afin de veiller à son confort physique et moral. Son activité ne peut se substituer à celle des autres intervenants en matière de soutien à domicile, en particulier ceux pratiquant des soins.
Quelles sont les démarches à effectuer pour bénéficier de la prise en charge de l’aide à domicile par la CPAM ?
Une prise en charge de l’aide à domicile par la Sécurité Sociale est possible dans certains cas, notamment lors d’un retour d’hospitalisation. Si vous êtes éligible, il est nécessaire de contacter votre CPAM accompagné d’un certificat médical, d’un formulaire de demande de l’Assurance Maladie et d’un justificatif de vos ressources.
Combien de temps prend la procédure pour obtenir une aide à domicile via la CPAM ?
La procédure pour obtenir une aide à domicile via la CPAM prend généralement entre 4 et 8 semaines. Après dépôt du dossier et des documents requis, la CPAM met environ 2 à 4 semaines pour traiter la demande. Pour les patients en Affection de Longue Durée (ALD) ou en Hospitalisation à domicile (HAD), une évaluation médicale peut ajouter 1 à 2 semaines au délai. Une fois l’accord obtenu, la mise en place de l’aide se fait sous quelques jours.
Peut-on cumuler la prise en charge d’aide à domicile par la CPAM avec d’autres aides ?
Il est possible de cumuler la prise en charge de l’aide à domicile par la CPAM avec d’autres aides pour un soutien plus complet. L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) peut s’ajouter pour les personnes âgées en perte d’autonomie, et la Prestation de Compensation du Handicap (PCH) pour les personnes handicapées. Les mutuelles santé offrent parfois des compléments, et l’aide sociale départementale peut également venir en soutien.
Que faire en cas de refus de prise en charge par la CPAM ?
En cas de refus de prise en charge par la CPAM pour une aide à domicile, plusieurs recours sont possibles. Vous pouvez demander une révision du dossier ou déposer un recours auprès de la Commission de Recours Amiable (CRA) dans les 2 mois.
En alternative, des aides comme l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), la Prestation de Compensation du Handicap (PCH) ou des aides des mutuelles santé peuvent partiellement couvrir les besoins. Les conseils départementaux et les CCAS offrent également des aides pour l’aide à domicile, facilitant l’accès à un soutien même en cas de refus.
Liens utiles
Questions fréquentes sur la prise en charge de l’aide à
domicile par la Sécurité sociale (CPAM)
Comment faire une demande de prise en charge auprès de la CPAM ?
Pour faire une demande de prise en charge d’aide à domicile par la CPAM, vous pouvez contacter la caisse de votre département. Elle étudiera votre demande afin de vous proposer l’aide adaptée à votre situation.
Quels sont les critères pour bénéficier de la prise en charge de l'aide à domicile par la CPAM ?
Pour bénéficier de la prise en charge de l’aide à domicile par la CPAM, il faut répondre à certains critères :
- Être affilié à la Sécurité Sociale ou avoir une prescription médicale ;
- Être en situation de handicap ou en perte d’autonomie ;
- Être dans l’obligation de rester à domicile pour cause de maladie grave ou d’affection de longue durée.
Quels types de services d'aide à domicile peuvent être pris en charge par la CPAM ?
Les services d’aide à domicile pris en charge par la CPAM sont de plusieurs types. Ils vont de l’aide au lever et au coucher, en passant par l’aide aux courses et à la préparation des repas, l’aide à la toilette, et l’entretien courant du linge et du logement.
L’aide à domicile apporte un soutien moral important à la personne âgée accompagnée. Elle contribue au maintien du lien social.
Comment est déterminée la durée de la prise en charge de l'aide à domicile par la CPAM ?
La prise en charge de l’aide à domicile par la CPAM est limitée dans le temps. Une prescription médicale sur une durée et un volume d’heures précis sont appliqués afin de répondre aux besoins de la personne âgée. Une prestation d’aide à la personne prise en charge par la Sécurité Sociale est souvent temporaire et répond à un besoin spécifique.
La durée de prise en charge est tout de même renouvelable sous certaines conditions et circonstances.
Peut-on choisir librement son prestataire d'aide à domicile avec la prise en charge CPAM ?
Avec la prise en charge de la CPAM, il est possible de choisir librement son prestataire d’aide à domicile si celui-ci est agréé et respecte les critères de la Sécurité sociale. Le prestataire doit être agréé pour que les services soient remboursables, et ses tarifs doivent correspondre aux montants pris en charge par la CPAM. Un contrat de prestation, précisant les services couverts, garantit un suivi clair des coûts.
Peut-on prolonger la prise en charge d'aide à domicile par la CPAM si le besoin persiste ?
La prolongation de la prise en charge d’une aide à domicile par la CPAM est possible si le besoin d’accompagnement persiste, mais elle dépend de l’évaluation de la CPAM. La demande doit être appuyée par un certificat médical détaillé du médecin traitant, expliquant la nécessité continue d’assistance pour les soins et activités quotidiennes.
Une réévaluation du dossier est alors effectuée pour déterminer l’éligibilité à cette extension. En cas de refus, d’autres solutions existent, comme l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) pour les plus de 60 ans ou les aides sociales départementales.
La CPAM prend-elle en charge l'aide à domicile pour les personnes handicapées ?
La CPAM peut prendre en charge temporairement l’aide à domicile pour les personnes handicapées, principalement après une hospitalisation pour des soins de courte durée ou en cas de convalescence. Cependant, pour une aide durable, des dispositifs comme la Prestation de Compensation du Handicap (PCH) ou l’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH) sont mieux adaptés.
Ces aides, gérées par les Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH), offrent un soutien financier pour les besoins d’assistance quotidienne, incluant les aides humaines.